人物專訪

閻雲醫師談臨終醫療及生前指示

本刊記者明慧、明光

閻雲,畢業於台北醫學院,之後在美國費城傑佛遜大學醫學院完成博士學位,又去天普大學接受博士後內科訓練,再到耶魯大學接受腫瘤骨髓移植的專科訓練,專精於癌症藥物發展及抗藥性分子機制研究。一九九三閰醫師到洛杉磯「希望城國家癌症醫學中心」(City of Hope Cancer Center)擔任主治醫師至今。閻雲為臨床及研究所教授,負責教授臨床醫師及博士班學生。除臨床和教育工作外,閻醫師還在腫瘤藥理實驗室,從事抗藥性、分子結構方面的研究。此外,閻醫師還熱心公益,利用僅存的少量空閒時間,從事公益性社會服務工作,在美國慈濟義診中心擔任義務工作,也是「南加州華美癌症協會」創辦人,並在《醫藥生活週刊》撰寫「希望城的春天:閻雲醫師手札」專欄(已集結成書),分享癌症專科的心情故事。閻醫師希望傳遞「有恆的春天」的信念:只要意志堅強,希望就不滅,而且「天天是春天」!

病患、家屬及醫師的臨終決定權

記者︰對衰老、心臟病、癌症等慢性或末期病患施救,即使能延長生命,但病患的生命品質會很差,必須靠維生設備或插管,來維持短時期的生命現象。在這種情況下,醫師是否會考慮讓其自然死亡,而不予以急救或醫療?

閻雲︰這是醫療問題、社會問題,也是人性價值觀的問題。這不是僵硬的問題,也沒有呆板的答案。很多慢性病、晚期疾病或重症病患,必須面臨急救與插管等施救手術。有的病患表達了臨終意願:如果自己遇到這種狀況,就不要作施救手術,以免犧牲生命的品質。在這種情況下,醫生就必須尊重病患的意願。醫生對病患的臨終意願,不會簡單地對待,因為有許多例外。譬如有位老太太決定自己臨終不要施救。有一天,在她昏迷的情況下,需要作一個緊急手術。這個手術可以救活她,成功率很高,而且不會犧牲她的生命品質。這時她的子女說:「我母親早已做了臨終決定,因此我們家屬決定不做手術。」在這種情況下,子女沒有做這樣決定的權力,決定權仍在醫師。醫師必須盡他最大的能力作判斷:手術能否增進病患的生活品質?如果能增進病患的生活品質,而且與病患本人的臨終意願沒有本質上的牴觸,醫生還是會做手術。如果是晚期癌症病患,已經無法治癒,而病患本人與家屬又不願急救,醫生當然會尊重他們的意願。更複雜的情況是,子女們往往有不同的觀點。通常遠地來的子女和住在附近的子女的意見會不同。遠地子女多半會要求儘量施救,因為他們平時不在父母身邊,三個月甚至更久才來看父母一次。聽說老父老母不行了,他們無法接受。而住在父母身邊的子女則侍奉日久,早已心力交瘁。在這種情況下,子女尚且無法達成共識,何況其他人。其次,病患是老爸爸或老媽媽的情況也不同。老母親通常能夠看淡人生,很容易接受保護生命品質而不急救的決定。老父親就不一樣,他們通常還保有威權社會的觀念,特別是八十歲以上的老先生,基本上都是他說了算,而且不能更改。在這種情況下,老母親通常無法為老父親作決定。法律規定:父親不能作決定時,應由母親作決定。但華人社會的特點是,母親通常會放棄權力,不作決定,而讓長子作決定。長子即使排行老九,前面有八個姊姊,還是由長子作決定。美國法律則完全不同,如果老母親不願作決定,就由第一順位的兒女來作決定,不論男女,然後依序而下。但在華人社會,女兒通常會讓出決定權,由兒子來作決定。亞洲社會大多如此,不僅中國人、日本人、韓國人、香港人、新加坡人如此,中東的回教人士更是有過之而無不及。所以,對末期病患施救與否的決定權問題,很難有標準答案,因為這牽涉到文化、家庭、性別,以及個人價值觀和法律等各方面,非常複雜。

記者︰如果病患家屬吵成一團,醫師怎麼辦?

閻雲︰醫師要對病患家屬做教育的工作。死亡本身就是教育的過程,死亡不是生命的結束,只是暫時的片斷。我們不僅是尊重病患還有下一段生命,更重要的是,死亡過程本身就是非常重要的教育。家屬在爭吵或徬徨時,就是我們施教的時機。因為茫然才須受教,如果已經有了方向,還需要教育嗎?我們醫師也負有傳達倫理教育的責任。這時候醫師需要告訴大家:什麼是疾病?什麼是生命?什麼是生命的結束?什麼是未來?什麼是結束生命的方法?你可以拖拖拉拉,將病患的生命延長三個月,讓大家都筋疲力竭,甚至因醫療保險給付的問題而傾家蕩產;你也可以有一個安寧祥和、乾淨俐落的結束。這就需要利用這種時機來教育大家。我們往往會看到有意思的一幕,一對夫妻一輩子吵架,直至離婚,而雙方都沒有再婚。十多年後,其中一位病危,子女都不想為父母作臨終的決定,就會請離婚的另一半來作決定。他們共同作決定時,往往給我們重大啟示。很多人會告訴我們說:他們後悔過去所作的一些決定,也知道如何面對下一段人生。所以不要以為生命就此終結,因為對很多人來說,臨終是受教育的過程,也是一種再生。

記者︰我有一位朋友在大醫院擔任行政護士。她說:無論病患或家屬,即使有法律文件或臨終意願,醫師最後還是擁有裁決權。醫師裁決權的決定點在那裡?

閻雲︰醫師的裁決權通常保留在最後,以醫療為依據行使裁決權。醫生要評估,病患是否已經真的無法治療,必須停止治療?繼續治療是否會使生命品質變得更差?這些是我們醫師作決定的重要依據。有時我們會告訴病患或家屬:治療無法再繼續下去。有時我們也會建議:不急救會比急救更能保持生命品質。但最後還是由家屬作決定,醫師只是協助他們作決定。

醫療倫理委員會的組織與功能

記者︰如果病患沒有家屬,醫師如何做決定呢?

閻雲︰即使病患沒有家屬,醫師也會繼續執行他在法律上的責任,做一切所能做的治療:包括氣管插管,人工心臟復甦等,因為法律不允許醫師自由作決定。病患有家屬,但家屬卻無法作出決定,也是常有的事。譬如,家屬剛好分裂成對立的兩邊,各有堅持;或是台灣來的女兒、大陸來的兒子反對在美國的女兒做的決定,而老爸或老媽的觀點也不明確,各方僵持不下。醫師得不到明確的家屬決定,也無法繼續拖下去,這時候怎麼辦?病患如果已經住院三個月,我們就會將案件送交醫療倫理委員會去仲裁。這個委員會的主要功能就是彌補法律規定的不足及維持人性照顧,力求在不同意見之間,取得合理的平衡。行使醫師裁決權負擔著重大責任,如果由一位主治醫師承擔這種責任,有一定的困難,還是由委員會來承擔比較好。

記者︰假如家屬都同意不急救,但醫師有不同的意見,怎麼辦?

閻雲︰這種情形也有。譬如有一位早期癌症病患,情況很穩定,現在有一個腸阻塞,只是一般性疾病,但不作手術就會死亡;如果動手術,就能解決病患的這個問題,當然也有手術風險。然而,家屬卻認為,他是個癌症病患,決定不要救他。家屬的這項決定是不適當的,因為病患只是早期癌症,至少還可以存活五年。在這種情形下,醫師可以動用裁量權。醫師可以告訴家屬,他們這種想法是不當的。如果家屬還是反對做手術,醫師就要把這個案件送到醫療倫理委員會去仲裁。假如委員會仲裁支持這個醫師的看法,一方面醫師要執行這個緊急手術,另一方面還要將報告送交法院,因為醫院也要調查,家屬是不是希望病患死亡?

記者︰南加州有沒有醫療倫理委員會?

閻雲︰每家醫院都必須有醫療倫理委員會,醫療倫理委員會是一種特別委員會(ad hoc committee),而不是常設委員會,委員們有事才開會。醫療倫理委員會委員的人數一般都是奇數,五、七、九位不等。平時每兩個月開一次會,如有特殊情況,需要馬上作出決定的時候,就會立刻召開特別會議。委員不限於醫師,通常還包括護理人員、藥劑師及行政人員等。醫院要有這樣的組織,才可以平衡不同的意見。如果醫療倫理委員會最後還是不能得出一個結論,作出仲裁,一般就要送到法院去審理。

臨終疼痛與正念

記者︰對佛教徒而言,臨終前的意識清楚、安詳非常重要。如果病患臨終飽受病痛折磨,但希望死亡前意識清楚,能夠「正念分明」地念佛往生。請問醫師對臨終病患使用麻醉劑的態度如何?是否可以依據病患的要求而減少劑量,甚至不打麻醉劑?如果僅使用少量麻醉劑,能否達到意識清楚,僅略感疼痛的效果?

閻雲︰不是每個人都能實現臨終正念分明的願望。臨終能夠一心不亂,正念相繼,是心靈上的修為,有道德的人就可以做到,不一定要有宗教信仰。禪宗大德可以「斷臂求法」而不覺得痛,因為法比痛更重要。因此,不能單靠調整麻醉藥的劑量而使人正念分明。有的人即使打了麻醉藥,還是覺得到處痛,所以「痛」是主觀的。正念相繼本身不是麻醉藥可以影響的。舉例來說,有一位四十多歲的學佛女士,即將往生,已不大說話。有兩個人出於好意,放了兩個念佛機在她床邊,希望她臨終前能念阿彌陀佛。那天我去查房,幾天來一直閉著眼睛的她,突然睜開眼睛說:「你們這兩台念佛機的速度不一樣。」大家原本沒注意,仔細一聽,速度確實差了一點點,於是趕快關掉一臺。此後她不再講話,幾個鐘頭後就往生了。所以,臨終安詳、正念分明在一生的修為,而不在於其他,醫師無法用麻醉藥來調控。嗎啡打得再少,有的人還是心不定;嗎啡打得再多,也有人心不亂。因為嗎啡只能解決身體的問題,而一心不亂、正念相繼則是心靈的修為,二者根本是兩碼事。學佛人明白,雖然身心是互相引導的,但越有修為的人越能用心靈來引導身體;而沒有修為的人,只會用身體來控制心靈。

記者︰有沒有一些癌症特別痛,有一些比較不痛?

閻雲︰不同部位的癌症,痛感程度有差別。胰臟癌就特別痛。胰臟生在後腹腔,接近腹腔一帶的最大神經,一旦胰臟腫脹就會壓迫到大神經而令病患感到劇痛,所以需要的止痛劑量也較多。有時用嗎啡也無效,必須用針打到神經內將痛感阻斷。但這只是阻斷局部的神經,人的神志還是清醒的。

記者︰肺癌好像不怎麼痛?

閻雲︰是的,但肺癌的痛苦是咳喘,咳久了比痛更難過,喘也會很難過。現在的止痛藥,控制得越來越精確,既讓病患的神志清醒,又不很痛。止痛藥有時用吃的,吃到身體裡就有固定劑量;有時用注射的。一般是給病患一定劑量的嗎啡,可以止一定程度的痛,如果再痛起來,就按一下,嗎啡會自動打進去,不需要就不按,這樣就可以維持大部分時候的清醒。人清醒,才可以吃飯、說話。神志清醒對身體很重要,對心靈更重要。

記者︰依據您個人的醫療經驗,要讓病患臨終安詳往生,應注意那些事項?

閻雲︰幫助臨終病患安祥往生,醫療上能做的事情很少,只有止痛、營養、避免不適等維持性的醫療。由於治療已不能起重要的作用,護理就變得很重要。如擦洗身體、維持局部清潔、調整病房的色調、保持良好光線等,都與護理有直接的關係。我們希望病患的情緒平靜安詳,就要注意環境的影響。病房要有音樂,要有溫暖的顏色。顏色也要有變化,不要只是藍色、白色,還要有紅、黃等顏色的搭配。要依據病患的喜好,給他看有生趣、有意義的東西。譬如擺些小花草,讓病患看到小花草繼續生長,一旦凋謝就要趕快更換。病患臨終能否保持安詳,也會受到周邊人的影響,特別是跟他朝夕相處多年的家人,作用最關鍵。如果是一個和樂的家庭,家屬會盡量給往生者支持、鼓勵。他們不會說「你一定會好的」這類空洞的話,而會說:「你過了很好的一生,大家都會記得你,你也不要忘記我們。」這是一種重複肯定,非常重要。再者,就是病患本人的心理問題。一個人想要安詳往生,若無安詳的心是不可能的。病患臨終能否安詳,決定於本人的修為。一個人臨終的表現,體現出他對生命的看法。有人臨終仍然彬彬有禮:「謝謝你給我一杯水!」「不好意思!」「麻煩你了!」如果問他:「痛不痛?」他會說:「很痛,有七成。」接著,還是會說一聲:「謝謝你!」另有一些人會拍桌子叫道:「痛啊!」其實他的疼痛只有兩、三成。問他為什麼這麼生氣?他會說:「我不高興!」病患的不同表現,與他做多大的官,發多大的財,沒有任何關係。重要的是,他的這些作為,已經決定了他死後要去哪裡。因此,我常對病患說:「不要任意發洩自已的情緒。你的生命正在進入山洞,準備去另一個生命。此刻準備得越好,下一世可能會越好。我無法告訴你:你會去哪裡。但我會勸你:你要盡量作好準備。」此刻不僅是這一生的結束,而且是下一生的開始。為什麼要把新的開始搞壞呢!

記者︰儒學是佛學的基礎,我們學佛人想要加強儒學的根基,應從何處下手?

閻雲︰印光祖師說:「敦倫盡分」。敦就敦厚,就是將倫常,也就是為人之道敦厚之,愈培養愈厚。怎樣才是愈培養愈厚呢?無論是那一種角色,父子、君臣、夫婦、兄弟、朋友,都要盡到自己的責任。比如男女結為夫婦組成家庭,丈夫要盡到丈夫的責任,妻子要盡到妻子的責任,不能因為對方如何,而改變自己應負的責任。父母對子女,不管子女是好是壞,總是要關心照顧;子女對父母,無論父母怎樣,還是要孝敬。只管自己,謹守忠恕之道,將心比心,這就是「恕」,從對方的角度來設想,用忠恕之道來維繫五倫。開始的時候是勉強做,做到純熟自然,仁義道德就有了。仁是從德而生,德是從道而來,從五倫上的敦倫盡分做起,一步一步的深入,自然可以明白形而上學的道。孔子在《論語》中提到「志於道、據於德、依於仁、游於藝」,就是這個意思。

臨終態度的文化差異

記者︰近來醫院與醫護人員針對不同文化與族裔的死亡態度進行研究,希望在合法的情況下,盡可能尊重病患與家屬的意願。宗教信仰不同的亞裔,對臨終和死亡的態度是否也有所不同?

閻雲︰確實有極大的文化差異。病患臨終面對死亡的態度,亞裔的適應程度比西方人差很多,而且偏向情緒性反應。西方人是一生主義者,他們認為這一生是上帝讓他來的,死了就去見聖彼得。我們常聽到西方病患說:「我活了美好的一生。」他能接受急救,也能接受不做急救。亞裔則受到多生主義的影響,臨終時會想到:來生要去那裡?會不會做牛做馬?他們往往會因不確定感而產生恐懼。這種情況不僅需要醫療,而且需要宗教的協助及人生智慧的引導,才能使病患定下心來認真思考,將醫療問題和人生問題分開來。以我所見,有原本信基督教的人最後改信佛教,也有信佛教的人最後改信基督教。宗教給大家一個機會,信耶穌可以得永生,信淨土念佛也可以去見阿彌陀佛。對人的往生而言,阿彌陀佛和耶穌有基本等同的功能,而往生淨土可能更直接。為什麼學淨土的人越來越多,而修禪宗的人越來越少?因為禪宗不著相,大部份的人畢竟是凡夫,很難達到那樣的修為,因而缺乏安全感。大部分人的宗教觀念都很膚淺,達不到依靠宗教作人生重大決定的程度。但佛教法師、基督教傳道人等修道者的修為一般比較高,他們臨終的定性超過其他人。臨終助念也是文化差異中的重大問題之一。佛教徒通常希望臨終能有人助念,死亡後一定要在病床停八小時以上。作為宗教儀式的遺願,這一條一定要寫在臨終指示內,也要通知醫院,院方才能預作準備。否則,如果急診室有十六個人在排隊,非常需要這張病床,而家屬臨時才要求院方多停八小時以上,這與院方的衝突就太大了。所以,要儘早讓醫院知道:助念八小時以上是我們宗教文化所需要的。

在醫院或在家往生的選擇

記者︰病患死亡後,醫療的法律程序為何?會不會產生爭議性?

閻雲︰爭議也有,但不多。因為法律上對死亡的定義有硬性規定,彈性空間不大。醫師判斷病患已死亡,就會簽字,下一步就要由死者家屬安排。如果家屬完全沒有準備,不知道下一步該怎麼辦,醫院多半會請家屬允許將遺體移到醫院太平間,等家屬做出決定後,再由殯儀館將遺體帶走。如果早有準備,殯儀館人員已在等候,則可由殯儀館將遺體直接帶走,不須進太平間。有些人不願讓遺體待在醫院太平間,覺得冷冰冰的。殯儀館的服務會比較體貼,遺體也可以待久一點,但太平間就很難做到。病患死在醫院,遺體的處理不可超出上述兩種方式。法律不允許將遺體帶回家。在家中死亡者,法律允許遺體在家停留一定時間。一般而言,最多只能停二十四小時,超過二十四小時就須獲殯儀館允許。法律雖然沒有明確規定遺體停放家中的最長時限,但不允許停太久,不可以停三五天,除非有很好的理由。

記者︰如果在家死亡,是否是由醫師到家裡開具死亡證明書?

閻雲︰通常有三種人可以作在家死亡證明:一、殯儀館人員,他們獲授權可以作證;二、警員,他們親眼看到後,會打電話給殯儀館和醫師作證;三、醫事人員,醫院安寧病房護理或醫師都可作證。

記者︰在台灣,如果醫師說病患只能活一兩天了,病患想回家,通常就可以回去。在美國也是這樣嗎?

閻雲︰當然可以。希望在家裡過世,是病患的自由意願及權利。病患不屬於醫院,醫院沒有權力將病患留住。如果病患尚未死亡,也不在人工呼吸器上,不需要特別的維生設備,家屬想帶他回去,沒什麼不可以。有些人由於宗教信仰的原因,希望遺體停留超過八小時,所以要讓病患回家過世。

記者︰如果病患家裡沒有醫療器材怎麼辦?

閻雲︰家屬可以要求醫院提供協助。即使醫生認為,家屬帶病患回家的決定並不正確,還是會儘量提供支援與協助,因為家屬這樣做並未違反法律。對晚期病患的照顧,親情和人性的力量,往往超過醫療的作用。

醫療照護事前指示及臨終意願書

記者︰如果病患有醫療照護事前指示的合法文件以及臨終意願書,但是病患臨終時昏迷不醒,家屬是否有權否決病患的臨終意願,而要求醫師施以急救?

閻雲︰確有此事。有些病患雖簽署過臨終意願文件,但未經法律公證,法律效力不足。如果病患已昏迷,院方無從獲取病患本人的證明。這時,如果家屬持反對意見,問題就出來了。如果病患沒有昏迷,就可以在醫師或護士等見證人前為文件作證,從而獲得執行病患臨終意願的法律依據。

記者︰醫療照護事前指示及臨終意願書,是否要帶在身上?

閻雲︰通常是這樣。這些文件交給律師作公證後,進醫院時要帶著,交給醫生看,這樣就有法律效力,病患家屬就沒有權力改變病患自己的決定。

記者︰醫師事前已知道病患的臨終意願,在病危時,是接受家屬的要求,還是依照病患的事前指示?

閻雲︰只要病患的事前指示在法律上很明確,而他本人的意識也很清楚,醫師會按照病患的指示,不會依家屬的意向。

記者︰罹患不治之症的病患(如末期癌症、老年失憶症等)可以在安寧病房中,接受醫療看護,直到死亡。如果病患有醫療照護事前指示及臨終意願書,醫師是否會尊重其意願,而不施以延長生命的急救手段,任其自然死亡?

閻雲︰會,只要在法律上站得住腳。

記者︰如果病患沒有任何醫療照護事前指示,醫護人員對病患臨終處理的一般作法及態度如何?

閻雲︰如果病患沒有任何醫療指示,醫師的裁量權就比較大。醫師要作出決定:是否急救。醫師作決定的依據是:急救能否挽回生命?如果醫師個人不能作出決定,就要由多位醫師共同研商,達成共識。如果仍然不能作出決定,就要送到委員會裁決。我們建議,如果有慢性病,年紀大或是重症病患,應及早簽署事前指示,而不要臨時抱佛腳,以免倉促誤事。因為,醫師所作的決定,不一定是病患或家屬最滿意的。

記者︰對病患事先簽署醫療照護事前指示和臨終意願書,醫師抱持著何種態度?是否支持鼓勵所有的人都準備好這些臨終文件?

閻雲︰非常支持。因為這種文件可將灰色地帶劃一條明確的基準線,從基準線上再做權衡因應,就比較容易。對於七十歲以上,以及罹患嚴重糖尿病、中風、癌症等慢性病的患者,我們都建議,先將這條線劃清楚。作為病患,這是一種積極的人生態度。同時,這也是病患和家屬有一定共識才能作出的決定。研擬與簽署這種文件的本身,就是教育的過程。當病患向醫師提供這種文件時,顯示病患對這件事是經過思考的,醫師就可以和他談得更深入一點。亞裔一般很少做這件事,子女也很難說服父母寫遺囑或臨終事前指示。

記者︰可以用中文書寫醫療照護事前指示和臨終意願書嗎?

閻雲︰不可以,因為這是在美國。但可以使用兩種文字。病患用中文書寫,翻譯成英文後,通過法律公證,就具有法律效力。

記者︰醫院有沒有現成的樣本?

閻雲︰每個醫院都有不同的樣本。病患可以用院方的樣本,也可以自訂格式,法律效力相同。文件並不複雜,但一定要有見證人,如醫師、護士、家屬或其他人。病患一旦把簽署的文件交給醫師,醫師就以這個指示認定臨終意願。

醫事人員的臨終急救

記者︰醫護人員在搶救病患時,是否會考慮如何平衡病患的臨終安詳及搶救所造成的痛苦?

閻雲︰假如成功的機率有百分之五十以上,我們就會考慮急救,作合理的冒險;如果成功的機率微乎其微,通常會考慮病患的安詳。

記者︰如果病患發生車禍、中風或其他疾病,醫師開刀到一半,病患就死了,醫師是否會立刻將死者送到太平間,還是會通知家屬,甚至可以讓家屬安排助念等等?

閻雲︰如果發生這種事,當然是悲劇。通常,醫師都是作最周詳的研判後,才動手術。但有時還是會不如人願,特別是急救。院方不能直接將遺體送去太平間,一定要先通知家屬,因為手術前就需要家屬簽字。醫生要讓家屬了解:雖然我們沒有把人救回來,但我們已經盡力了。接下來,醫院就會依家屬的意願,提供環境,為亡者哀悼、助念,或作其他的宗教儀式。心臟雖然停止,但並不表示生命已經結束。

記者︰醫護人員對死亡與急救的哲學與所抱持的態度為何?

閻雲︰醫護人員一般都很積極,當家屬不能作決定時,只要不與法律衝突,醫師原則上會考慮急救。在急救上,醫護人員一般會因疾病的差異而在態度上有所不同。譬如一位癌症病患,又患了心臟,醫生就要盡力先搶救心臟。至於救回心臟後,癌症又導致病患的壽命縮短,則是治療癌症的問題。心臟先發生問題,危及生命,一定要先積極搶救。如果他的心臟病不是因為血管阻塞,而是遭到腫瘤侵襲,造成心包膜積水,當然要消極治療,因為這表明腫瘤擴散得太快,病患已來日無多了。

記者︰醫護人員是否把病患死前的安詳、無痛苦及有尊嚴看得很重要?

閻雲︰當然。醫師醫病不醫命,如果病患確實已經救不了,我們當然也希望病患能保持安詳。這已不是醫師的醫術或醫德的問題,而是作為普通人的將心比心。

醫師的法律能力及裁量權

記者︰即使病患有醫療照護事前指示的合法文件,不希望在病重時繼續治療;或是不希望在臨終時打麻醉劑、作氣切手術、或是接受心肺復甦的急救手術,醫師對此是否具有「最後裁決權」?如果答案是肯定的,那麼醫師做「最後裁決」的考量因素是那些?

閻雲︰醫師最主要的考量是醫療。要決定病況是否真的無法挽回。醫師有一定的裁量權,畢竟很多是醫療的決定。什麼叫做晚期?什麼時候需要氣切?什麼時候要用麻醉藥?大部分都屬於醫師的裁量權。但醫療不能離開人性,醫師的裁量權僅限於醫療,而溝通及共同決定是非常重要的一環。對晚期病患,不能以醫師為主導,而罔顧病患及其家屬的意見。如果那樣做,醫師的醫療行為就有問題。

記者︰醫師的法律能力有那些?

閻雲︰醫師有一定的裁量權。譬如說,有一個智障孩子感覺很痛,診斷是疝氣。孩子的寄養媽媽說:「不要治。」醫師則說:「一定要治,因為不治是違反人性的。」這時醫師就可以行使裁量權。再如,有一位八十五歲的癌症末期病患昏迷了,病患及家屬都沒有作出決定,醫師此時建議不要急救,因為已於事無補。這些都在醫師裁量權的範圍。但通常醫師還是會尊重家屬的意見,因為溝通比權力更重要。

記者︰有些老年人若發現有病症,假使開刀可能再活十年,不開刀壽命可能也還有十年,這時醫師要如何處理?

閻雲︰這要看病症的類型。如果是第四期淋巴癌,治癒率為百分之七十,當然應該治療。如果是第四期胰臟癌,甚至不開刀也沒關係。所以,不同的病症差別很大,這種問題需要專科醫師來作決定。

記者︰嚴重老年失憶症的病患生命品質已經很差,在這種情況下,醫師是考慮救命為主,還是考慮生命品質?

閻雲︰兩者都要考慮。例如有一位八十歲的老年失憶症患者,乳腺長腫瘤,但並未擴散到其他器官,只要家屬不反對,就應作局部的腫瘤切除。因為手術本身的痛苦最多只有五天,生命卻可以延長,沒理由不做手術。假如是第四期乳癌,並已轉移到肺、肝,動了手術也不會改善太多,則應給予口服藥物等治療。治療的原則是:如果執行手術後,能維持生命品質,並可延長一年以上的生命,而且治療手段簡單,才可以考慮手術;反之,則沒有必要考慮手術。

記者︰如果生命的品質已經很差,為何要延長?生命是一世接一世不斷地輪迴,無有終止,就像一棟房子已經爛掉,早早拆掉不是皆大歡喜嗎?

閻雲︰生命品質並非由別人來評定,而是各自有自已的標準。住在陋室裡的人,還可以寫〈陋室銘〉。家屬看到病患的生命品質很不好,但在整個老年失憶症病患中,可能比別人好得多。這時醫師的評估就很重要,他要評估此人的老年失憶症病情是不是很嚴重?病患現有的其他疾病也需要分別考慮。所以,評定生命品質並無統一的標準。關於生命品質的問題,也無標準答案。法律賦予醫療的責任、醫師的判斷、家屬的看法及病患的表現是一個整體,如何判定其生命品質,沒有完美的答案,只是我們要力求完美。

記者︰醫護人員對病患具有那些法律責任?

閻雲︰很多醫療訴訟產生在灰色地帶。譬如,醫師認定某種手術必須要做,但後來手術失敗了,家屬可能認為醫師的判斷有誤,這就需要法律來裁決是否為醫療疏失。醫師對灰色地帶的態度,也隨著社會變遷而有所改變。一二十年前,醫師遇到這類問題時,往往會優先考慮治療需要,而較少考慮到法律因素。現在則相反,醫師會先考慮法律因素,如果法律方面的壓力太大,醫師往往會選擇不做。這種變化的犧牲很大,許多原本可以做的治療,因此被放棄了。譬如,老年失憶症的診斷非常複雜,很多定義還在模糊的灰色地帶。如果老年失憶症患者又罹患其他疾病,則很難依照老年失憶症的診斷作全盤依據,因為醫師在法律壓力下寧願選擇不做,他們怕自己招致適得其反的後果。很多名醫都在法律訴訟的壓力下跑掉,但社會卻並不體諒他們,這種情況反而對病患不利。世界的不美好在於人們之間的溝通、諒解與寬容都在狹窄化。

記者︰依法律規定,在一般情況下,病患即使很痛苦,但若沒有立即而明顯的死亡危險,任何人不得協助其自殺。這中間是否有難以認定的模糊地帶?

閻雲︰有模糊地帶。譬如已在人工呼吸器上的晚期癌症病患,選擇作急救,而急救一個月後仍無起色。家屬覺得病患生不如死,請醫師把管子拔掉。但醫師這時卻無權拔管,因為如果醫師此時擅自拔管,等於協助謀殺。如果病患簽了事前指示,就不會發生這種問題。但有的家屬很情緒化,不曉得事情會演變成這樣,也不諒解醫師受法律約束,無能為力。這種案件就要送交委員會作最後裁決。

記者︰台灣有一個案例,有位病患剛動完癌症切除手術,但癌已經擴散了,醫師判定病患最多只能活半年。然而家屬認為病患即使生還也很痛苦,生命品質不佳,執意將病患帶回家,結果兩天內病患就去世了。法律上如何界定家屬的行為是合法的,還是非法的?

閻雲︰這裡並沒有合法或非法的問題。家屬如果是在病患清醒時做出決定,是自由心證,而沒有法律問題。假如家屬在病患意識不清醒時作決定,也沒有法律責任,因為無法判定是家屬致死。如果兩天後病患不行了,又送回醫院,但最後還是死了,也無法律問題,因為大家都盡力了。

訪問尾聲

閻雲︰為什麼你們對這個題目,特別是法律方面感興趣?

記者︰美國是一個法治社會。有些傳言說,即使病患簽署了法律文件,最後仍無法對抗醫師的裁量權。對我們求生極樂的念佛人而言,最擔心的就是臨終有人阻擋自己安詳念佛往生,所以希望知道醫師的立場,以及在面對法律文件時,醫師的考量是什麼?權限在哪裡?以便為臨終往生作準備。

閻雲︰在結束討論之際,我想提一點個人意見:念佛往生,並不只是在臨終時而已。我們天天念佛也是往生,今天少一天,就更靠近未來一點,這就是往生。天天都往生,天天都念佛,所以不必太計較最後一點。臨終正念相繼,實在是有大因緣、大修行在裡面。

記者︰我們只是儘量想將往生的因緣造就得好一點。當然這些只是助緣,真正的往生正因是自己的信願及平常的修行。我們所做的也是妄想,只是想把可能發生的情況先想好。而且,學佛的幾年以來,特別覺得一些在美國的老蓮友,對此事有相當的恐懼感。

閻雲︰你們真正做的一件大好事,是讓學佛的老人家,儘早準備好這些文件,這一點非常難能可貴,對他們的幫助很大。

記者︰如果不將這些事情講清楚,他們也不知道簽這些文件的重要性。我們今天來訪問您的目的就在此。

閻雲︰最後講一個故事。我有一位乳癌三期的老病患,控制得還不錯。治療後三年半,有一天她打麻將老放炮,有一個牌友說,她一定有毛病,因為平時精明得不得了,不可能亂打,於是對來接她回家的女兒說,你媽肯定病了。女兒回家後注意到媽媽確實怪怪的,不大講話,原來她的顱骨底下前一陣子撞過,導致靜脈滲血,於是送她到醫院準備進行神經外科手術。你們認為她應不應該動手術?

記者:這要看她還能活多久。

閻雲︰就乳癌來講,還可以活好幾年。

記者︰手術成功率有多少?

閻雲︰七成。

記者︰要痛多久?

閻雲︰半個月。

記者明光︰應該做。

記者明慧︰站在醫師的立場,我會同意明光師兄的看法;但站在學佛人的立場,我會勸她算了。

閻雲︰家裡也在討論這兩種想法,久久不能決定。但若要動手術就要快,越等越壞,等到靜脈壓到腦部就會腦死,變成植物人。此時醫師已說出手術的成功率,但家屬仍不能作出決定,病患也在昏迷中。後來為病患看病二十多年的家庭醫師說,病患是生命鬥士(fighter),是不輕言放棄的人,於是家屬同意簽字動手術。手術後開始很好,接著發生肺部感染,呼吸衰竭,又送進加護病房。持不同意見的家屬都很失望,醫師們也在討論,當初該不該做手術,分成兩種意見。後來病患漸漸復元,現在已回家,跟原來完全一樣。這只是一個典型的例證,這種事沒有標準答案,完全看個人對生命的感受。